①マイクロスコープ 『みえない』治療から『みえる』治療へ
歯科の分野にマイクロスコープが普及して、最も恩恵があったのは歯内療法学分野（根管治療の学問）と言っても過言ではありません。
マイクロスコープ登場前は、根管治療といえば盲目的な処置がほとんどでした。狭い口腔内の、真っ暗で入り口しか見えない根管に、針のような器具を通して、闇雲に掻き出して処置をする、というのが従来の根管治療です。
これでは汚染して感染を起こした部分を全て取り切れるはずがありませんし、健全で問題ない歯質を余計に削ってしまいます。マイクロスコープを用いることで、選択的に悪い部分だけを除去することができ、健康な歯質は極力保存することができます。そうすることで歯の強度が低下することを防ぎます。
また、直接みることが出来なかった時代には処置が難しかった根管形態を、マイクロスコープ下では処置することが可能になりました。フィン、イスムス、C-shape(樋状根)と言われる根管形態は、特に処置が難しく、従来の器具のみでは十分な処置が難しくなります。
MB2根管、樋状根などの上記のような特殊な形態は、特別珍しい根管形態ではありません。イスムスの発現頻度は下顎第一大臼歯近心根で、上顎小臼歯で、MB2に関しては、上顎第一大臼歯で高い頻度で見られると言われています。
MB2根管
樋状根（C-shape）
術前のCT撮影によって、そういった根管形態をしっかりと把握し、ひとりひとり、1本1本、1根管1根管と、細かく治療戦略を立てることが成功への道標となります。
行き当たりばったりの治療ではなく、しっかりとした検査、診断の必要性をご理解いただければと思います。こうした手順をしっかり踏むことによって、難易度の高い根管形態であっても、その形態に適した器具を用いて、戦略的に処置を行うことができます。
②根管洗浄 化学的洗浄効果を最大限発揮するには
根管内の薬液を用いた化学的洗浄は、根管治療成功には必須になります。なぜかというと、感染を起こした根管を、針のように真っ直ぐな器具を用いてキレイにしようと思っても、不可能な根形態が非常に多いからです。
入り組んだ根管の側枝
根管というのは『側枝』といって、真っ直ぐに延びる根管以外にも枝分かれした根管がいくつも伸びているのです。この中を清掃しようと思うと、物理的な清掃は困難です。そのため、化学的洗浄に頼る必要があります。
化学的洗浄も、ただ薬剤を流し入れるだけでは適切な効果を発揮させることはできません。根管の長さや太さ、その他形態を把握した上で、しっかりと薬液が根管内で環流するようにしなければいけません。
また、薬液の濃度・温度・量などによっても効果は変化します。皮膚に触れると危険な薬液もあります。全てにおいて管理が行き届いた精密根管治療でこそ、化学的洗浄が最大の効力を発揮することができるのです。
③精密根管治療専用器具 『みえる』だけでは意味がない。『とどく』ためのツール
Hatch Dental Clinicの精密根管治療専用器具
緑が元々の根管形態、赤が物理的清掃で触ることのできた部位
『Root canal preparation using micro-computed tomography analysis: a literature review』
Manoel Damião de Sousa-Neto, Yara Correa Silva-Sousa, Jardel Francisco Mazzi-Chaves, Kleber Kildare Teodoro Carvalho, Ana Flávia Simões Barbosa, Marco Aurélio Versiani, Reinhilde Jacobs, Graziela Bianchi Leoni
Braz Oral Res. 2018 Oct 18;32(suppl 1):e66.
この図は、通常の根管治療で用いられるファイル・リーマーといった針のような器具を用いて、根管を清掃した後の状態を示しています。ファイルやリーマーを用いただけの根管治療では、そのファイル形状の通りにしか歯に触れることができず、触れた所しか清掃ができません。
そういった部位は、先に述べたように化学的な洗浄に頼るだけになってしまいます。化学的洗浄も効果的ではありますが、全てを薬液のみで賄えるほどの効果はなく、可能であるならば感染歯質を物理的に除去する事が、根尖性歯周炎を治すために必要になります。
根管治療に用いられるファイル・リーマーのイメージ
ファイル・リーマーとはこういった針のような器具のことです。汚れなどを掻き出す構造になっています。精密根管治療では、マイクロスコープと専用器具を用いることで、しっかりとした物理的清掃が可能です。下図のような極細の超音波切削器具や、マイクロエキスカベーターなどを使用します。
再根管治療で古い薬（ガッタパーチャなど）を除去する際にも、効率的かつ、取り残しや根尖孔外への押し出しを避けつつ除去する事ができます。マイクロスコープ、ラバーダムはあくまで環境を整えるためのツールであり、使用したからといって治癒する訳ではありません。『見えた』汚れを『取り除く』ために必要なツールも、確実に使いこなす必要があります。
エアスケーラーとファイル型チップ
マイクロエキスカベーター
他にも多種多様な専用器具があり、それぞれの形態に合った物を使用することで、健全な歯質を残しつつ、感染してしまった部分だけを選択的に取り除くことができます。
④MTA 根管治療の欠かすことのできない新たなパートナー
MTAセメント（Mineral Trioxide Aggregate）と精密根管治療は、切っても切り離せないものとなりました。今や多くの歯科医院で置いてあるでしょう。しかし、その材料特性を把握した上で使用しなければ本来の効力を発揮することはできません。
MTAは湿度に強い性質（水分で硬化する性質）を持ち合わせていますが、過度な滲出液・血液の存在はMTAの硬化を阻害します。
『表面の硬度は酸性下で著しく低下する（Namazikhah et al. 2008）』
『周りの環境や、硬化中の血液および血清の混入は、ＭＴＡの圧縮強度および表面硬度を低下させる（Nekoofar et al. 2010a, b）』
根管でない部分に穴を開けてしまった（パーフォレーション）と焦ってMTAで埋めても、結局うまくいかず、最終的に『良いお薬を使ってやるだけの事はやったが、ダメだったので抜歯しましょう』と言われて抜歯と判断されることもあるようです。
また、MTAは材料としての特性は非常に優れているのですが、操作性が悪いという欠点があります。言い換えれば『テクニックセンシティブ』、術者の腕に治療の予後が左右される、ということです。
MTAを始めとするバイオセラミックス材料の用途
- ・根管充填
- ・パーフォレーションリペア
- ・根尖破壊（Open Apex）への対応
- ・外科的歯内療法（逆根管充填）
- ・生活歯髄保存療法
- ・根未完成歯への対応
- ・内部吸収、外部吸収への対応
MTAセメント（バイオセラミックスマテリアル） さまざまなバイオセラミックスマテリアル（当院で扱っているもの）
⑤偶発事故のリカバリー パーフォレーションリペア・破折ファイル除去
マイクロスコープを用いたリカバリーにより、今までは不可能だった偶発事故のリカバリーも、マイクロスコープと専用器具、薬剤を用いることで可能になりました。
パーフォレーション
パーフォレーションというのは、歯質の過剰切削によって、髄腔（元々歯髄が入っていた空間）と歯周組織が交通する状態を言います。簡単にいうと、歯の根っこ部分に穴を開けてしまって、貫通している状態です。こうなってしまうと、今までは抜歯する以外の選択肢がありませんでした。
このパーフォレーション修復に大きく貢献したのは、マイクロスコープ、そして『MTA』です。MTA（MTAセメント）ですが、この材料の登場によって歯内療法学は大きく発展しました。パーフォレーションのような穴を塞ぐことができるようになったのです（限度はあります）。
しかしながら、詰めれば治る魔法のお薬ではありません。ご相談にいらっしゃる患者様で、パーフォレーションを起こしたところがMTAで埋められている方も、最近では多くお見かけするようになりました。MTAの万能性が高く、一般的な歯科医院でも扱うようになってきたからです。
しかし、根尖病変やパーフォレーション部の病変が消失しておらず、膿が出る、症状が消えない、というご相談が多いです。これは感染源の除去が不十分であるために、炎症が取りきれないままMTAを充填してしまうために起こります。しっかりと感染源を除去する技術がなければ、MTAも宝の持ち腐れになるのです。
